Открытое акционерное общество Тверская фармацевтическая фабрика

(4822) 44-47-26 г. Тверь, Старицкое шоссе, д. 2
tverfarma@list.ru

Сообщить о нежелательном явлении

Пожалуйста, заполните все поля, отмеченные *

Ваше сообщение*

Информация о пациенте

ФИО*
Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ)*
Пол*
Вес (кг)
Рост (см)
Лечение
Адрес
Телефон
Электронная почта*

Информация о назначившем лечение

Источник (врач, работник аптеки, самостоятельный прием, другое)*
Адрес
Телефон
Электронная почта

Лекарственный препарат, предположительно вызвавший нежелательное явление

Название препарата*
Показания для назначения данного препарата*
Путь введения
Суточная доза
Срок годности препарата
Серия
Дата начала приема
Дата прекращения приема
Информация о производителе

Нежелательное явление, предположительно связанное с приемом препарата

Перечислите симптомы: (головная боль, зуд, кожная сыпь, тошнота, т.п.)*
Дата начала НЯ
Дата окончания НЯ
Исход НЯ
Принятые меры
Дополнительная информация о НЯ, проведенной терапии, исследованиях

Сопутствующая терапия в течение последних 3 месяцев (включая самостоятельно принимаемые препараты)

Название препарата
Показания для назначения
Путь введения
Дата начала терапии
Дата прекращения терапии

Сопутствующие заболевания

Сопутствующие заболевания
Вредные привычки
Аллергические реакции на прием лекарств
Повторите число*
 
© ОАО «Тверская фармацевтическая фабрика», 2001-2015
170024, Россия, г. Тверь, Старицкое шоссе, д. 2
Телефоны: (4822) 44-47-26, 44-41-19 (факс)
Яндекс цитирования